г. Черкассы, бул.Шевченка 150.

Имплантация зубов в вопросах и ответах. Этап протезирования.

nanov-2

Продолжая создание F.A.Q.`а по имплантации зубов, настало время перейти к тому, ради чего, собственно, и приходится внедрять в себя титановые «шурупы». Т.е. непосредственно к конечной цели любого имплантологического пациента — к протезированию. Конструкции, которые возводят стоматологи-ортопеды с опорой на импланты, очень разнообразны. Эта отрасль стоматологии развивается настолько бурно, что буквально с каждым днем растет число всевозможных материалов и технологий. И многие из них тут же начинают работать в руках наиболее продвинутых докторов. Мы же постараемся разобраться в наиболее базовых вопросах.

1. Что такое абатмент?

Абатмент — это головка-переходник, которая прикручивается к импланту, и на которую сверху в свою очередь одевается коронка (или любая другая протезная конструкция). Каждая система имплантов обладает своим набором разнообразных стандартных абатментов. impr1 Чем больше выбор различных конфигураций и размеров абатментов, тем легче врачу-ортопеду решить любую клиническую ситуацию. Дорогостоящие популярные системы имеют широкую линейку этих важных запчастей, что называется, на все случаи жизни. И тем они предпочтительнее. Поэтому и выбор системы имплантов врач нередко делает исходя из того, какие возможности для протезирования предоставляет тот или иной производитель. Не менее важна степень точности и надежности соединения между абатментом и имплантом. impr2 Это как конструктор, детали которого должны быть идеально подогнаны друг к другу. От этого во многом зависит срок службы всей конструкции. И тут, как правило, чем проще и бюджетнее система, тем больше огрехов и конструктивных нестыковок в ней встречается.

2. Чем отличается индивидуальный абатмент от стандартного?

Вобщем, как и понятно из названия, в первом случае абатмент производится индивидуально в единственном экземпляре и имеет строго необходимую для конкретного случая форму. Во втором случае мы имеем дело с заводским штампованным изделием. impr4 Стандартный титановый абтмент установлен в полости рта. Такой стандартный «цилиндрик» не повторяет форму настоящего зуба, не поддерживает правильную форму десны. Кроме того, при фиксации коронки на такой абатмент излишки цемента легко могут проникнуть глубоко в щель между ним и десной. impr5 Индивидуальный циркониевый абатмент сделан строго по нужной форме, которую обычно и должен иметь центральный резец. Десна хорошо поддержана. Пространства для «затеков» цемента глубоко под десну нет. impr3 Левая коронка сделана на индивидуальный абатмент, правая — на стандартный. Разница в форме очевидна. Первая имеет более правильный, естественный профиль.

Что лучше и есть ли разница для пациента? Представьте себе, что Вы приходите в обувной магазин и находите понравившуюся модель. Все бы ничего, но производятся модные ботинки только определенных размеров, скажем, 37, 39, 41 и 43. А у Вас как назло 40-ой. Ну, худо-бедно можно взять 41-ый и носить любимые туфельки-шпильки, поддевая шерстяной носок. Да, неэстетично… но от этого ведь не умирают?! А вот если Вы в детстве ели много Растишки и у Вас вымахали ступни аккурат 50-го? impr6 Тут уже никакие дополнительные носки не помогут. И это только грубое сравнение. Ведь размер-то у Вас может быть как на счастье ровнехонько 39-ый. И вот, вроде туфельки одеты, но комфорта Вы все равно не испытываете… в стопе жмет в ширину, а в подъеме наоборот все как-то болтается… Вобщем, налезло вроде, но неудобно. А теперь в противовес этому представьте себе, что обувь Вам пошьют на заказ именно на Вашу ногу, с учетом всех ее особенностей. В таких туфельках даже на 10-сантиметровом каблуке Вы будете ощущать себя как в домашних тапочках. Вот примерно все то же самое можно сказать и о различиях стандартных и индивидуальных абатментов. При работе, не претендующей на хай-класс, особенно в плане эстетики, в режиме жесткой экономии, можно будет обойтись стандартными. Ну, например, на жевательных зубах. Если речь идет о максимальной эстетике и сроке службы, то индивидуальные — лучший выбор. Надо сказать, что на заре имплантологии разница в цене между фабричными и индивидуально сделанными абатментами была значительной. Сегодня, с появлением все большего количества систем CAD/CAM*, стоимость производства индивидуальных абатментов из всех материалов (в первую очередь титана и циркония) уже фактически выровнялась со стоимостью стандартных фабричных.

3. Чем отличается винтовая фиксация коронок на импланты от цементной, что лучше?

Для начала надо пояснить, что при цементной фиксации у нас есть имплант, к которому прикручивается винтом абатмент, а уже на него сверху ставится на цемент коронка, фактически точно так же, как на свой родной зуб. При винтовой фиксации сразу изготавливается такая коронка, которая фиксируется непосредственно к импланту (без абатмента) тем же самым винтом. При этом в коронке остается отверстие для винта, которое закрывается обычным пломбировочным световым материалом.

Что же лучше? Этот вопрос сродни тому, что лучше Мерседес или БМВ, Кэнон или Никон, Mac OS или Windows, Gucci или Prada… Не стоит противопоставлять один вид фиксации протезов и другой. Хотя и среди весьма продвинутых стоматологов находятся ярые поклонники того или иного способа, отстаивающие свою позицию по более предпочтительному использованию одной методики перед другой. На самом деле, на мой взгляд, обе они имеют равное право на жизнь и выборочное применение в тех или иных условиях. У каждой есть свои плюсы и минусы. И я считаю, что в этом вопросе выбор за конкретным врачом. Если он Вам обосновал свой выбор, и Вы с его доводами внутренне согласны, то просто доверьтесь. Иначе можно дойти до того, что пытаться имплантологу во время операции имплантации советовать под руку как правильнее держать наконечник, какие сверла выбирать, какой ниткой шить и т.п. Вобщем, обычно так и происходит только с одним типом пациентов… самими стоматологами, когда они оказываются по другую сторону бор-машины.

И все-таки, если такой вопрос возник, то для особо интересующихся пациентов очень кратко поясню минусы каждого способа фиксации.

Винтовая фиксация коронок к имплантам.

1. На коронке всегда есть отверстие, которое приходится закрывать композитом. От этого страдает эстетика. Кроме того, отверстие шахты винта может прийтись на бугор, режущий край (в этих зонах возможны частые сколы закрывающего «дырку» композита) или лицевую поверхность передних зубов (в этом случае будет явный провал по эстетике).

impr15

2. При протяженных мостах с опорой на импланты даже при небольших неточностях в каркасах (что бывает в нашей жизни, вобщем-то, нередко), винтовая фиксация может дать врачу ложное чувство уверенности, что все село «как надо, без зазоров». На самом деле, «притягивая» каркас коронок к имплантам, врач на фиксирующих винтах концентрирует большое напряжение и потом возможны неприятные проблемы. Например, винт может просто лопнуть. И достать его потом из импланта — это большая проблема. Все это может закончиться довольно печально, вплоть до необходимости удаления «шурупа» с обломком фиксирующего винтика внутри.

impr8

На этой схеме: 1-имплант, 2-абатмент/коронка, 3-фиксирующий винт. Красной стрелкой показано расположение фиксирующего винта внутри импланта при винтовой фиксации. Синей — возможный перелом винта при затягивании неточно изготовленной конструкции и, как следствие, концентрации на винте излишнего напряжения.

Цементная фиксация коронок к имплантам.

1. Один из основных недостатков — излишки цемента, выдавливаемого при фиксации коронки, могут попасть тонкой пленкой довольно глубоко между десной и абатметом. И это является одной из возможных причин развития периимплантита — воспаления костной ткани вокруг импланта. При запущении этого процесса, остановить его не так легко, а закончитсья все может потерей импланта. А вместе с ним и костной ткани для замены его на новый.

impr9

На этом фото показана коронка, фиксированная на абатмент с помощью цемента. Стрелкой показана пленка застывшего цемента, которая может стать причиной воспаления вокруг импланта — периимплантита.

2. При не очень точном прилегании каркаса коронки к абатменту, фиксирующий цемент со временем может размываться слюной. Образовавшуюся при этом щель начнет заполнять мягкий налет и бактерии полости рта. В лучшем случае это закончится легко поправимой расцементировкой и выпадением коронки. В худшем — опять же, появляется основа для развития приимплантита.

impr10

Стрелкам показаны зазоры между коронкой и абатментом. Если такую коронку зацементировать, через некоторое время эти щели станут местом складирования мягкого налета.

На самом деле, все обозначенные минусы обоих способов знающему доктору несложно обойти. Так что будем надеяться, что Вам достанется именно такой ортопед, и у Вас не будет болеть голова по такому специфическому вопросу, как выбор способа фиксации коронки на имплант.

4. Можно ли на импланты ставить мосты?

Да. Такое происходит сплошь и рядом. Не всегда от хорошей жизни, но все же в этой конструкции на имплантах нет ничего страшного. В некоторых случаях это даже может оказаться наиболее рациональным вариантом, чем натыкивание «шурупов» на место каждого отсутствующего зуба. Более того, на имплантах вполне можно в некоторых ситуациях делать т.н. консоли — т.е. подвесные зубы с опорой только с одной стороны. Это то, что строго нежелательно делать на наших родных зубах, но бывает при определенных условиях допустимо на имплантах. Но, конечно, это совсем не означает, что можно при отсутствии всех зубов на челюсти поставить по краям пару имплантов и на них протянуть мост «от уха до уха» в 14 единиц.

Тут сделаю небольшое отступление про беззубые челюсти. Если мы говорим о протезировании на имплантах несъемными мостами уже «лысой», как коленка, челюсти, то минимально нужно поставить хотя бы 6 имплантов-опор. А лучше 8 или даже 10. Чем больше опор, тем конструкция будет менее уязвима во времени и легче в обслуживании, как для Вас, так и для стоматолога. Скажем, при 8 или 10 опорах большой единый мост на всю челюсть можно разбить на несколько (2 или 3) отдельных. Это даст преимущество и в облегчении гигиенических процедур, и в более легком последующем ремонте (если таковой потребуется). Кроме того, согласно многим исследованиям, на нижней челюсти вообще весьма нежелательно делать единый неразрывный мост «от уха до уха». То, что он выглядит точь-в-точь как подкова (и на профессиональном сленге именно так и называется), удачу Вам вряд ли принесет. А вот проблемы — вполне вероятно.

impr11

Единый металлокерамический мост на нижнюю челюсть с опорой на 8 имплантов.

На этом закончим с «беззубым» уходом от основного вопроса.

Чем все же плох любой мост? Самое главное, он затрудняет гигиену. Все коронки связаны в монолитную конструкцию, доступ к имплантам для тщательной чистки (а это очень важно для их долгой службы) затруднен. Конечно, сегодня есть много приспособлений для маньяков (в хорошем смысле) гигиены полости рта — ирригаторы, специальные ершики, суперфлоссы и т.п. Но, положа руку на сердце, многие ли из нас уделяют этому вопросу достаточно внимания в ежедневной суете? К этому еще нужно добавить, что в будущем при каких-либо проблемах около одного из имплантов (3 раза поплюем, конечно, но всякое бывает) снимать придется сразу все объединенные в мост коронки. А это, согласитесь, снова немалые расходы по их замене.

Подытожим… Выбор количества имплантов при отсутствии сразу нескольких зубов — забава отнюдь не для пациента. Этим должен заниматься только стоматолог, оценивая большое количество факторов. Вам же остается лишь правильно взвесить все доводы Вашего лечащего врача, попутно вспомнив про некоторые описанные выше нюансы.

5. Если своих зубов на челюсти уже не осталось, то какой наиболее бюджетный вариант протезирования с помощью имплантов? Протезы «на присосках» носить не хочу.

Чуть выше я уже рассказал, что для изготовления несъемного протеза на беззубой челюсти, нужно поставить самый минимум 6 имплантов. Это, конечно, не самый бюджетный вариант. Если же брать меньшее количество имплантов, то протезирование в любом случае будет съемным. Какие тут могут быть базовые варианты?

При установке 2 имплантов (обычно в позициях бывших клыков) врач-ортопед может сделать только обычный полный съемный протез. В импланты устанавливаются абатменты (чаще всего в виде шариков), а в протез соответственно им ввариваются замочки. Единственный плюс от имплантации в данном случае состоит в том, что протез будет все же достаточно четко фиксироваться на челюсти, и его не придется постоянно «ловить» при жевании и разговоре. Т.е. комфорт от пользования протезом многократно вырастет. Такой вариант протезирования хорошо подходит пожилым пациентам, т.к. наиболее дешев. Кроме того даже в случае сильной атрофии кости, как правило, всегда возможно поставить пару имплантов без всяких лишних сложностей в виде костной пластики и прочих травматичных и дорогостоящих подготовительных хирургических мероприятий.

impr12

impr13

На верхнем фото — специальные абатменты для фиксации съемного протеза, установленные на 2 имплантах. На нижнем — съемный протез с замочками, которые в полости рта довольно прочно фиксируются на абатментах.

Если же пациенту хочется, чтобы съемный протез еще лучше фиксировался на челюсти, да еще и занимал бы при этом как можно меньше места во рту, то количество устанавливаемых имплантов придется увеличить до 4. В таком случае между абатментами уставливается металлическая балка, за которую протез еще более крепко держится.

impr14

Причем даже во время активного пользования протезом, сбросить его будет почти нереально. Дополнительным бонусом в этом случае можно сократить базис съемного протеза, оставив во рту побольше свободного места для языка (если это нижняя челюсть) или на нёбе (если это верхняя челюсть). Комфорта пациенту от этого совершенно точно ощутимо добавится.

Клинический случай: о преимуществах индивидуальных абатментов

Развитие современных систем CAD/CAM* для изготовления различных конструкций сделало процедуру изготовления индивидуальных абатментов достаточно доступной. Еще не так давно индивидуальный абатмент из циркония был доступен далеко не для каждой системы имплантов, в основном для самых «топовых» (Nobel, Astra Tech). Поэтому стоил дорого, делался долго, и, как следствие, такое протезирование было не так уж доступно. Уже сегодня ситуация в корне изменилась. Мало того, что теперь есть возможность изготавливать индивидуальные абатменты не только для самых дорогих имплантационных систем (таких как Alpha-Bio, MIS), но и стоимость, и сроки изготовления сделали индивидуальные циркониевые абатменты абсолютно доступными для массового употребления. Фактически, для пациента цена протезирования 1 зуба по схеме «топовый» имплант+ стандартный титановый абатмент + металлокерамическая коронка сравнялась с ценой протезирования по схеме «нетоповый» имплант + индивидуальный циркониевый абатмент + безметалловая коронка. Что в данном случае лучше? Ответ ниже.

Чем же индивидуальный абатмент из циркония лучше стандартного титанового?

Самое главное его преимущество — полная анатомичность и индивидуальность. Это не только важно с эстетической точки зрения, но и позволяет избежать попадания фиксирующего цемента под десну при фиксации коронки на абатмент. Это очень важный плюс, т.к. незаметное проникновение даже тоненькой пленки цемента между стандартным абатментом и десной, способно через некоторое время вызвать воспаление — периимлантит. Лечить его крайне непросто, и нередко это воспаление заканчивается потерей кости вокруг импланта, а, значит, и самого «шурупа».

И вот почему это происходит.

inab1

Из-за того, что стандартный абатмент значительно уже, чем коронка, при фиксации последней излишки фиксирующего цемента буквально вдавливаются в пространство между абатментом и десной (зона риска отмечена на рисунке). Эта ситуация может усугубляться еще и тем, что, стремясь замаскировать металл абатмента, техник располагает уступ ниже уровня десны, чтобы край коронки вошел глубже и полностью перекрыл металлический абатмент. Это неизбежно приведет к попаданию цемента в зону, откуда его уже будет невозможно убрать. Возникновение воспаления в таком случае зачастую лишь вопрос времени.

Вот именно такая проблема и произошла в этой ситуации: «топовый» имплант + стандартный титановый абатмент + металлокерамическая коронка вместо нижнего 6-го зуба.

apa290512-1

После снятия коронки и обнажения абатмента было определено затекание цемента под десну, что и привело к периимплантиту примерно через 1,5 года после установки импланта и к необходимости его удаления.

inab4

inab3

На этих снимках показан нынешний уровень костной ткани вокруг импланта (синяя линия) и тот, который был изначально (красная линия). Вот такой дефект кости вызван воспалением тканей вокруг импланта в результате попавшего под десну цемента.

Что же нам дает индивидуальный абатмент?

Он представляет из себя уже не просто кругленький «обрубочек», а фактически полноценную анатомичную культю зуба. Такую, как если бы мы просто обработали под коронку обычный зуб.

1

На этой фотографии перед Вами этапы протезирования нижнего 6-го зуба. Он был замещен имплантом (его установку в этом клиническом случае выполнил мой коллега хирург-имплантолог д-р Пономарев Олег Юрьевич). Слева направо: сначала от хирурга к ортопеду пациент приходит с формирователем десны (рис.1). Когда мы его откручиваем, то внутри можем увидеть сам имплант, в данном случае имплант системы Alpha-Bio (рис.2). Для того, чтобы снять оттиск, к импланту временно прикручивается специальный слепочный трансфер (рис.3). После снятия оттиска, пациенту вновь прикручивается формирователь десны, а слепки направляютя в зуботехническую лабораторию. Там по оттиску зубной техник отливает специальным образом модели из гипса. Десна вокруг импланта моделируется из специального силикона, чтобы более правдоподобно передать состояние «натуральной» десны. Чтобы смоделировать индивидуальный абатмент нужной правильной формы, зубной техник подрезанием силиконовой десны формирует нужный нам контур. После этого управляемый компьютером станок вытёсывает из полена циркониевой болванки Буратино индивидуальный абатмент.

234

Таким образом индивидуальный циркониевый абатмент почти не отличается от препарированного под коронку «натурального» соседа. Уже через 7-10 дней техническая работа (индивидуальный абатмент из цирокния и цельноциркониевая коронка) полностью готова, и мы можем фиксировать ее во рту. Перед прикручиванием индивидуального абатмента десну вокруг импланта предварительно немного корректируем. Так же, как это делал техник на модели.

derk240511-7

Дальше можно прикручивать абатмент к импланту. Обратите внимание, как побелела десна вокруг абатмента. Это значит, что он очень плотно прилегает к ней, и при фиксации коронки излишки цемента при всем желании не смогут туда затечь. Добиться такого же плотного прилегания стандартного абатмента к десне невозможно при всем желании.

2

И вот финальный результат. На имплант Alpha-Bio и свой зуб изготовлены цельноциркониевые коронки.

3

Во всех аспектах такая конструкция выигрывает у пары стандартный титановый абатмент+металлокерамическая коронка. При этом цена стандартной металлической запчасти от «крутой» имплантационной системы фактически равна стоимости производства вот такого индивидуального абатмента из циркония. Что выбрать? Вопрос, по-моему, теперь риторический. Да и у металлокерамических коронок теперь появилась лучшая и сравнимая по цене альтернатива.

Так что и докторам, и пациентам я советую протезирование на имплантах выполнять только на индивидуальных запчастях. Это гораздо более предсказуемо даст красивый и долговечный результат. А этого обычно хотят и сами стоматологи, и уж, тем более, наши пациенты!