Продовжуючи створення F. A. Q.’а з імплантації зубів, настав час перейти до того, заради чого, власне, і доводиться впроваджувати в себе титанові «шурупи». Тобто безпосередньо до кінцевої мети будь-якого імплантологічного пацієнта – до протезування. Конструкції, які зводять стоматологи-ортопеди з опорою на імпланти, дуже різноманітні. Ця галузь стоматології розвивається настільки бурхливо, що буквально з кожним днем зростає число всіляких матеріалів і технологій. І багато хто з них тут же починають працювати в руках найбільш просунутих докторів. Ми ж постараємося розібратися в найбільш базових питаннях.
Що таке абатмент?
Абатмент – це головка-перехідник, яка прикручується до імпланту, і на яку зверху в свою чергу одягається коронка (або будь-яка інша протезна конструкція). Кожна система імплантів володіє своїм набором різноманітних стандартних абатментів. Чим більше вибір різних конфігурацій і розмірів абатментів, тим легше лікаря-ортопеда вирішити будь-яку клінічну ситуацію. Дорогі популярні системи мають широку лінійку цих важливих запчастин, що називається, на всі випадки життя. І тим вони краще. Тому і вибір системи імплантів лікар нерідко робить виходячи з того, які можливості для протезування надає той чи інший виробник. Не менш важлива ступінь точності і надійності з’єднання між абатментом і імплантом. Це як конструктор, деталі якого повинні бути ідеально підігнані один до одного. Від цього багато в чому залежить термін служби всієї конструкції. І тут, як правило, чим простіше і бюджетніше система, тим більше огріхів і конструктивних нестиковок в ній зустрічається.
Чим відрізняється індивідуальний абатмент від стандартного?
Як і зрозуміло з назви, в першому випадку абатмент проводиться індивідуально в єдиному екземплярі і має строго необхідну для конкретного випадку форму. У другому випадку ми маємо справу з заводським штампованим виробом.Стандартний титановий абтмент встановлений в порожнині рота. Такий стандартний “циліндрик” не повторює форму справжнього зуба, не підтримує правильну форму ясен. Крім того, при фіксації коронки на такий абатмент надлишки цементу легко можуть проникнути глибоко в щілину між ним і яснами. Індивідуальний цирконієвий абатмент зроблений строго по потрібній формі, яку зазвичай і повинен мати Центральний різець. Десна добре підтримана. Простору для» затекло ” цементу глибоко під ясна немає.Ліва коронка зроблена на індивідуальний абатмент, права – на стандартний. Різниця у формі очевидна. Перша має більш правильний, природний профіль.
Що краще і чи є різниця для пацієнта? Уявіть собі, що ви приходите в Взуттєвий магазин і знаходите вподобану модель. Все б нічого, але виробляються модні черевики тільки певних розмірів, скажімо, 37, 39, 41 і 43. А у Вас як на зло 40-ий. Ну, так-бідно можна взяти 41-ий і носити улюблені туфельки-шпильки, піддягаючи вовняний носок. Так, неестетично… але від цього ж не вмирають?! А ось якщо ви в дитинстві їли багато Растишки і у Вас вимахали ступні акурат 50-го? Тут вже ніякі додаткові шкарпетки не допоможуть. І це тільки грубе порівняння. Адже розмір – то у Вас може бути як на щастя рівнехенько 39-ий. І ось, начебто туфельки одягнені, але комфорту ви все одно не відчуваєте… в стопі тисне в ширину, а в підйомі навпаки все якось бовтається… Вобщем, налізло начебто, але незручно. А тепер на противагу цьому уявіть собі, що взуття вам пошиють на замовлення саме на Вашу ногу, з урахуванням всіх її особливостей. У таких туфельках навіть на 10-сантиметровому каблуці ви будете відчувати себе як в домашніх тапочках. Ось приблизно все те ж саме можна сказати і про відмінності стандартних і індивідуальних абатментів. При роботі, яка не претендує на хай-клас, особливо в плані естетики, в режимі жорсткої економії, можна буде обійтися стандартними. Ну, наприклад, на жувальних зубах. Якщо мова йде про максимальну естетику і термін служби, то індивідуальні — кращий вибір. Треба сказати, що на зорі імплантології різниця в ціні між фабричними і індивідуально зробленими абатментами була значною. Сьогодні, з появою все більшої кількості систем CAD/CAM*, вартість виробництва індивідуальних абатментів з усіх матеріалів (в першу чергу титану і цирконію) вже фактично вирівнялася з вартістю стандартних фабричних.
Чим відрізняється гвинтова фіксація коронок на імпланти від цементної, що краще?
Для початку треба пояснити, що при цементної фіксації у нас є імплант, до якого прикручується гвинтом абатмент, а вже на нього зверху ставиться на цемент коронка, фактично точно так же, як на свій рідний зуб. При гвинтовий фіксації відразу виготовляється така коронка, яка фіксується безпосередньо до імпланту (без абатмента) тим же самим гвинтом. При цьому в коронці залишається отвір для гвинта, яке закривається звичайним пломбувальним світловим матеріалом.
Що ж краще? Це питання схоже на те, що краще Мерседес або БМВ, Кенон або Нікон, Mac OS або Windows, Gucci або Prada… не варто протиставляти один вид фіксації протезів і інший. Хоча і серед вельми просунутих стоматологів знаходяться затяті шанувальники того чи іншого способу, що відстоюють свою позицію по більш кращому використанню однієї методики перед іншою. Насправді, на мій погляд, обидві вони мають рівне право на життя і вибіркове застосування в тих чи інших умовах. У кожної є свої плюси і мінуси. І я вважаю, що в цьому питанні вибір за конкретним лікарем. Якщо він вам обґрунтував свій вибір, і ви з його доводами внутрішньо згодні, то просто довіртеся. Інакше можна дійти до того, що намагатися імплантолога під час операції імплантації радити під руку як правильніше тримати наконечник, які Свердла вибирати, який ниткою шити і т.п. Вобщем, зазвичай так і відбувається тільки з одним типом пацієнтів… самими стоматологами, коли вони виявляються по інший бік бор-машини.
І все-таки, якщо таке питання виникло, то для особливо цікавляться пацієнтів дуже коротко поясню мінуси кожного способу фіксації.
Гвинтова фіксація коронок до імплантатів.
На коронці завжди є отвір, який доводиться закривати композитом. Від цього страждає естетика. Крім того, отвір шахти гвинта може припасти на бугор, ріжучий край (в цих зонах можливі часті відколи закриває «дірку» композиту) або лицьову поверхню передніх зубів (в цьому випадку буде явний провал з естетики).
При протяжних мостах з опорою на імпланти навіть при невеликих неточностях в каркасах (що буває в нашому житті, вобщем-то, нерідко), гвинтова фіксація може дати лікарю помилкове відчуття впевненості, що все село «як треба, без зазорів». Насправді,» притягуючи ” каркас коронок до імплантатів, лікар на фіксуючих гвинтах концентрує велику напругу і потім можливі неприємні проблеми. Наприклад, гвинт може просто лопнути. І дістати його потім з імпланта-це велика проблема. Все це може закінчитися досить сумно, аж до необхідності видалення «шурупа» з уламком фіксуючого гвинтика всередині.
На цій схемі: 1-імплант, 2-абатмент/коронка, 3-фіксуючий гвинт. Червоною стрілкою показано розташування фіксуючого гвинта всередині імпланта при гвинтовий фіксації. Синьою-можливий перелом гвинта при затягуванні неточно виготовленої конструкції і, як наслідок, концентрації на гвинті зайвої напруги.
Цементна фіксація коронок до імплантатів.
Один з основних недоліків-надлишки цементу, що видавлюється при фіксації коронки, можуть потрапити тонкою плівкою досить глибоко між яснами і абатметом. І це є однією з можливих причин розвитку періімплантіта — запалення кісткової тканини навколо імпланта. При запущенні цього процесу, зупинити його не так легко, а закінчитсья все може втратою імпланта. А разом з ним і кісткової тканини для заміни його на новий.
На цьому фото показана коронка, фіксована на абатмент за допомогою цементу. Стрілкою показана плівка застиглого цементу, яка може стати причиною запалення навколо імпланта — периимплантита.
При не дуже точному приляганні каркаса коронки до абатменту, що фіксує цемент з часом може розмиватися слиною. Утворену при цьому щілину почне заповнювати м’який наліт і бактерії порожнини рота. У кращому випадку це закінчиться легко поправимою расцементіровкой і випаданням коронки. У гіршому-знову ж таки, з’являється основа для розвитку приімплантиту.
Стрільцям Показані зазори між коронкою і абатментом. Якщо таку коронку зацементувати, через деякий час ці щілини стануть місцем складування м’якого нальоту.
Насправді, всі зазначені мінуси обох способів знає доктору нескладно обійти. Так що будемо сподіватися, що Вам дістанеться саме такий ортопед, і у Вас не буде боліти голова з такого специфічного питання, як вибір способу фіксації коронки на імплант.
Чи можна на імпланти ставити Мости?
Так. Таке відбувається часто-густо. Не завжди від хорошого життя, але все ж в цій конструкції на імплантах немає нічого страшного. У деяких випадках це навіть може виявитися найбільш раціональним варіантом, ніж натикання «шурупів» на місце кожного відсутнього зуба. Більш того, на імплантатах цілком можна в деяких ситуаціях робити т.зв. консолі — тобто підвісні зуби з опорою тільки з одного боку. Це те, що строго небажано робити на наших рідних зубах, але буває при певних умовах допустимо на імплантатах. Але, звичайно, це зовсім не означає, що можна при відсутності всіх зубів на щелепі поставити по краях пару імплантів і на них протягнути міст «від вуха до вуха» в 14 одиниць.
Тут зроблю невеликий відступ про беззубі щелепи. Якщо ми говоримо про протезування на імплантах незнімними мостами вже «лисою», як коліно, щелепи, то мінімально потрібно поставити хоча б 6 імплантів-опор. А краще 8 або навіть 10. Чим більше опор, тим конструкція буде менш вразлива в часі і легше в обслуговуванні, як для Вас, так і для стоматолога. Скажімо, при 8 або 10 опорах великий єдиний міст на всю щелепу можна розбити на кілька (2 або 3) окремих. Це дасть перевагу і в полегшенні гігієнічних процедур, і в більш легкому подальшому ремонті (якщо такий буде потрібно). Крім того, згідно з багатьма дослідженнями, на нижній щелепі взагалі дуже небажано робити єдиний нерозривний міст «від вуха до вуха». Те, що він виглядає точнісінько як підкова (і на професійному сленгу саме так і називається), удачу вам навряд чи принесе. А ось проблеми-цілком ймовірно.
Єдиний металокерамічний міст на нижню щелепу з опорою на 8 імплантів.
На цьому закінчимо з “беззубим” відходом від основного питання.
Чим все ж поганий будь-який міст? Найголовніше, він ускладнює гігієну. Всі коронки пов’язані в монолітну конструкцію, доступ до імплантатів для ретельного чищення (а це дуже важливо для їх довгої служби) утруднений. Звичайно, сьогодні є багато пристосувань для маніяків (в хорошому сенсі) гігієни порожнини рота — іригатори, спеціальні Йоржики, суперфлоси і т. п. Але, поклавши руку на серце, чи багато хто з нас приділяють цьому питанню достатньо уваги в щоденній суєті? До цього ще потрібно додати, що в майбутньому при будь-яких проблемах близько одного з імплантів (3 рази поплюем, звичайно, але всяке буває) знімати доведеться відразу всі об’єднані в міст коронки. А це, погодьтеся, знову чималі витрати по їх заміні.
Підсумуємо … Вибір кількості імплантів при відсутності відразу декількох зубів — забава аж ніяк не для пацієнта. Цим повинен займатися тільки стоматолог, оцінюючи велику кількість факторів. Вам же залишається лише правильно зважити всі доводи вашого лікуючого лікаря, попутно згадавши про деякі описані вище нюанси.
Якщо своїх зубів на щелепі вже не залишилося, то який найбільш бюджетний варіант протезування за допомогою імплантів? Протези “на присосках” носити не хочу.
Трохи вище я вже розповів, що для виготовлення незнімного протеза на беззубій щелепі, потрібно поставити самий мінімум 6 імплантів. Це, звичайно, не самий бюджетний варіант. Якщо ж брати меншу кількість імплантів, то протезування в будь-якому випадку буде знімним. Які тут можуть бути базові варіанти?
При установці 2 імплантів (зазвичай в позиціях колишніх іклів) лікар-ортопед може зробити тільки звичайний повний знімний протез. В імпланти встановлюються абатменти (найчастіше у вигляді кульок), а в протез відповідно їм ввариваются замочки. Єдиний плюс від імплантації в даному випадку полягає в тому, що протез буде все ж досить чітко фіксуватися на щелепі, і його не доведеться постійно «ловити» при жуванні і розмові. Тобто комфорт від користування протезом багаторазово виросте. Такий варіант протезування добре підходить літнім пацієнтам, тому що найбільш дешевий. Крім того навіть в разі сильної атрофії кістки, як правило, завжди можливо поставити пару імплантів без всяких зайвих складнощів у вигляді кісткової пластики та інших травматичних і дорогих підготовчих хірургічних заходів.
На верхньому фото-спеціальні абатменти для фіксації знімного протеза, встановлені на 2 імплантах. На нижньому-знімний протез з замочками, які в порожнині рота досить міцно фіксуються на абатментах.
Якщо ж пацієнту хочеться, щоб знімний протез ще краще фіксувався на щелепі, та ще й займав би при цьому якомога менше місця в роті, то кількість встановлюваних імплантів доведеться збільшити до 4. В такому випадку між абатментами уставливается металева балка, за яку протез ще більш міцно тримається.
Причому навіть під час активного користування протезом, скинути його буде майже нереально. Додатковим бонусом в цьому випадку можна скоротити базис знімного протеза, залишивши в роті побільше вільного місця для мови (якщо це нижня щелепа) або на небі (якщо це верхня щелепа). Комфорту пацієнту від цього абсолютно точно відчутно додасться.
Клінічний випадок: про переваги індивідуальних абатментів
Розвиток сучасних систем CAD/ CAM * для виготовлення різних конструкцій зробило процедуру виготовлення індивідуальних абатментів досить доступною. Ще не так давно індивідуальний абатмент з цирконію був доступний далеко не для кожної системи імплантів, в основному для самих «топових» (Nobel, Astra Tech). Тому коштував дорого, робився довго, і, як наслідок, таке протезування було не так вже доступно. Вже сьогодні ситуація докорінно змінилася. Мало того, що тепер є можливість виготовляти індивідуальні абатменти не тільки для найдорожчих імплантаційних систем (таких як Alpha-Bio, MIS), але і вартість, і терміни виготовлення зробили індивідуальні цирконієві абатменти абсолютно доступними для масового вживання. Фактично, для пацієнта ціна протезування 1 зуба за схемою “топовий” імплант + стандартний титановий абатмент + металокерамічна коронка зрівнялася з ціною протезування за схемою “нетоповий” імплант + індивідуальний цирконієвий абатмент + безметалева коронка. Що в даному випадку краще? Відповідь нижче.
Чим же індивідуальний абатмент з цирконію краще стандартного титанового?
Найголовніша його перевага-повна анатомічність і індивідуальність. Це не тільки важливо з естетичної точки зору, але і дозволяє уникнути попадання фіксуючого цементу під ясна при фіксації коронки на абатмент. Це дуже важливий плюс, тому що непомітне проникнення навіть тоненькою плівки цементу між стандартним абатментом і яснами, здатне через деякий час викликати запалення — періімлантіт. Лікувати його вкрай непросто, і нерідко це запалення закінчується втратою кістки навколо імпланта, а, значить, і самого «шурупа».
І ось чому це відбувається.
Через те, що стандартний абатмент значно вужчий, ніж коронка, при фіксації останньої надлишки фіксуючого цементу буквально вдавлюються в простір між абатментом і яснами (зона ризику відзначена на малюнку). Ця ситуація може посилюватися ще й тим, що, прагнучи замаскувати метал абатменту, технік має уступ нижче рівня ясен, щоб край коронки увійшов глибше і повністю перекрив металевий абатмент. Це неминуче призведе до потрапляння цементу в зону, звідки його вже буде неможливо прибрати. Виникнення запалення в такому випадку часто лише питання часу.
Ось саме така проблема і сталася в цій ситуації:» топовий ” імплант + стандартний титановий абатмент + металокерамічна коронка замість нижнього 6-го зуба.
Після зняття коронки і оголення абатмента було визначено затікання цементу під ясна, що і призвело до периимплантиту приблизно через 1,5 року після установки імпланта і до необхідності його видалення.
На цих знімках показаний нинішній рівень кісткової тканини навколо імпланта (синя лінія) і той, який був спочатку (червона лінія). Ось такий дефект кістки викликаний запаленням тканин навколо імпланта в результаті потрапив під ясна цементу.
Що ж нам дає індивідуальний абатмент?
Він представляє з себе вже не просто кругленький «обрубочок», а фактично повноцінну анатомічну куксу зуба. Таку, як якщо б ми просто обробили під коронку звичайний зуб.
На цій фотографії перед Вами етапи протезування нижнього 6-го зуба. Він був заміщений імплантом (його установку в цьому клінічному випадку виконав мій колега хірург-імплантолог д-р Пономарьов Олег Юрійович). Зліва направо: спочатку від хірурга до ортопеда пацієнт приходить з формувачем ясен (мал.1). Коли ми його відкручуємо, то всередині можемо побачити сам імплант, в даному випадку імплант системи Alpha-Bio (рис.2). Для того, щоб зняти відбиток, до імпланту тимчасово прикручується спеціальний зліпковий трансфер (мал.3). Після зняття відбитка, пацієнту знову прикручується формувач ясен, а зліпки направляютя в зуботехнічну лабораторію. Там за відбитком Зубний технік відливає спеціальним чином моделі з гіпсу. Ясна навколо імпланта моделюється зі спеціального силікону, щоб більш правдоподібно передати стан «натуральної» ясна. Щоб змоделювати індивідуальний абатмент потрібної правильної форми, Зубний технік підрізанням силіконової ясна формує потрібний нам контур. Після цього керований комп’ютером верстат витісує з поліна цирконієвої болванки Буратіно індивідуальний абатмент.
Таким чином індивідуальний цирконієвий абатмент майже не відрізняється від препарованого під коронку «натурального» сусіда. Вже через 7-10 днів технічна робота (індивідуальний абатмент з цирокнія і цельноциркониевая коронка) повністю готова, і ми можемо фіксувати її в роті. Перед прикручуванням індивідуального абатмента ясна навколо імпланта попередньо трохи коригуємо. Так само, як це робив технік на моделі.
Далі можна прикручувати абатмент до імпланту. Зверніть увагу, як побіліла ясна навколо абатмента. Це означає, що він дуже щільно прилягає до неї, і при фіксації коронки надлишки цементу при всьому бажанні не зможуть туди затекти. Домогтися такого ж щільного прилягання стандартного абатмента до ясен неможливо при всьому бажанні.
І ось фінальний результат. На імплант Alpha-Bio і свій зуб виготовлені цельноциркониевые коронки.
У всіх аспектах така конструкція виграє у пари стандартний титановий абатмент + металокерамічна коронка. При цьому ціна стандартної металевої запчастини від» крутої ” імплантаційної системи фактично дорівнює вартості виробництва ось такого індивідуального абатменту з цирконію. Що вибрати? Питання, по-моєму, тепер риторичне. Та й у металокерамічних коронок тепер з’явилася краща і порівнянна за ціною альтернатива.
Так що і лікарям, і пацієнтам я раджу протезування на імплантатах виконувати тільки на індивідуальних запчастинах. Це набагато більш передбачувано дасть гарний і довговічний результат. А цього зазвичай хочуть і самі стоматологи, і вже, тим більше, наші пацієнти!