А. Зорян, кандидат медичних наук, кафедра госпітальної терапевтичної стоматології МГМСУ
А. Овсепян, директор стоматологічного клінічного навчального центру “Біосан ТМС”, лікар-стоматолог в. Чилікін, доцент, кандидат медичних наук, заслужений лікар РФ, кафедра госпітальної терапевтичної стоматології МГМСУ
Успіх ендодонтичного лікування багато в чому визначається якістю пломбування кореневого каналу. Під якісним пломбуванням на сьогоднішній день мається на увазі тривимірна герметизація всієї розгалуженої системи кореневого каналу, Що грає роль надійного бар’єру між порожниною зуба і тканинами періодонта.
За багаторічну історію ендодонтії для пломбування кореневого каналу використовувалися різні методики і матеріали.
До недавнього часу основним методом пломбування кореневих каналів в Росії був метод заповнення однією пастою. При цьому дуже популярні були пасти на основі окису цинку і евгенолу, а також препарати, що містять в своєму складі резорцин і формальдегід. Техніка пломбування кореневого каналу пастою досить проста і не вимагає значних тимчасових і матеріальних витрат. Однак пломбування каналів однією пастою має ряд істотних недоліків: 1. При даній методиці матеріалом заповнюється лише магістральний канал, а численні розгалуження системи кореневого каналу залишаються відкритими. 2. Дуже часто паста виводиться за верхівку кореня, так як немає адекватного контролю заповнення матеріалом кореневого каналу. 3. Паста заповнює кореневий канал нерівномірно, залишаючи порожнечі і не забезпечуючи адекватної герметизації. 4. Всі пасти дають усадку і розсмоктуються при контакті з тканинною рідиною. 5. Більшість паст має дратівливу дію на періодонт.
З огляду на все вищесказане, не дивно, що Міжнародна Асоціація стоматологів і Асоціація стоматологів Америки не рекомендують до застосування методику обтурації кореневого каналу однією пастою.
Матеріали для ендодонтії
Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів повинен відповідати наступним параметрам: 1. Забезпечувати надійну герметизацію всієї системи кореневого каналу на всьому її протязі. 2. Бути нетоксичним і мати хорошу біосумісність. 3. Не дратувати періодонт. 4. Не давати усадки в каналі. Бажано, щоб він дещо збільшувався в об’ємі при введенні в канал або в процесі затвердіння. 5. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоча б не підтримувати ріст бактерій. 6. Легко стерилізуватися перед використанням. 7. Бути рентгеноконтрастним. 8. Не змінювати колір зуба. 9. При необхідності легко видалятися з каналу. 10. Мати достатній для комфортної роботи час затвердіння. 11. Не розчинятися в тканинній рідині. 12. Мати гарну адгезію до дентину і пломбувального матеріалу.
Такого ідеального матеріалу на сьогоднішній день не існує. Однак найбільшою мірою цим вимогам відповідають методики пломбування кореневих каналів гутаперчів з сілером. Переважна більшість кореневих каналів у всьому світі на сьогоднішній день пломбуються з використанням гутаперчі.
Пломбування кореневих каналів гутаперчею
Гутаперча являє собою твердий, але в той же час еластичний і гнучкий продукт коагуляції латексу гутаперченосних тропічних рослин. Гутаперча підрозділяється на два типи – альфа і бета – які в значній мірі розрізняються за фізичними властивостями.
Для виробництва гутаперчевих штифтів традиційно використовується бета-гутаперча, що володіє більшою твердістю і просторової стабільністю і меншою липкістю. Бета-гутаперча вимагає більш високих температур для свого розм’якшення. Однак останнім часом все більш популярною стає більш текуча і липка альфа-гутаперча, що забезпечує при використанні її в розігрітому стані більш гомогенне заповнення всієї розгалуженої системи кореневого каналу.
Альфа-гутаперча використовується для методик, що мають на увазі роботу з термопластифікованої (розігрітій) гутаперч: вертикальної конденсації і термопластичної ін’єкційної методики. Крім того, існує особливий вид гутаперчі, який використовується для виробництва обтураторів «Thermafil». Цей запатентований тип гутаперчі за хімічними властивостями близький до бета-гутаперчі, але, в той же час, має фізичні характеристики альфа-гутаперчі.
В основному виробництво гутаперчевих штифтів зосереджено в Південно-Східній Азії. Одним з найбільших постачальників гутаперчі є Корея. Однак останнім часом гутаперчеві Штифти стали випускатися і в Бразилії.
Штифти поділяються на стандартні, що мають конусність 2% і розміри від 10 до 140 по ISO, і конусні, що мають конусність від 2% до 12% і розміри від 20 до 30.
Гутаперчеві Штифти виготовляються або вручну (»hand-rolled”), або машинним методом. Вважається, що ручний метод забезпечує більш високу точність виготовлення штифтів. Штифти ж машинного вироблення часто не гарантують точного калібрування. Слід особливо відзначити, що всі Штифти бразильського виробництва виготовляються машинним методом.
Комерційна назва “гутаперчеві Штифти” добре прижилося і використовується повсюдно, хоча зміст власне гутаперчі в цих штифтах становить близько 20%. Основним компонентом штифтів (60-70%) є оксид цинку. Решта 10% складають сульфат барію, віск, барвники та інші добавки.
Головною перевагою гутаперчі є передбачуваність обтурації кореневого каналу. Також до її переваг відносять хорошу біосумісність і низьку токсичність, здатність до конденсації, що забезпечує щільне і рівномірне заповнення кореневого каналу, розм’якшення при нагріванні, що дозволяє проводити тривимірну обтурацію системи кореневого каналу, просторову стабільність (в затверділому стані вона практично не змінює свого обсягу) і простоту її вилучення з кореневого каналу при необхідності повторного лікування.
Незважаючи на всі очевидні переваги, гутаперча володіє і рядом недоліків, пов’язаних з особливостями її фізико-хімічних властивостей і технологією застосування. Недоліки гутаперчі полягають в наступному: 1. Вона не може застосовуватися без силера, так як не має адгезії до дентину. 2. Гутаперча не володіє бактерицидним або бактеріостатичним ефектом. 3. Тонкі Штифти мають дуже високу гнучкість і м’якість, що вимагає високої кваліфікації і досвіду лікаря, особливо при пломбуванні вузьких каналів, а також може призводити до деформації штифтів в процесі їх припасування. 4. Термопластифікована гутаперча має усадку при охолодженні. Для компенсації цієї усадки потрібно продовжувати процес конденсації до її охолодження.
Силери при обтурації кореневого каналу
Слід зазначити, що необхідність застосування силера є відносним недоліком, так як на сьогоднішній день не існує матеріалу, здатного забезпечити передбачуване заповнення магістрального каналу, і при цьому досить текучого для того, щоб заповнити всі його відгалуження.
Сілер виступає не тільки в якості герметика, що заповнює всі відгалуження системи кореневого каналу і забезпечує адгезію гутаперчі до стінок каналу, але і в якості лубриканта, що забезпечує вільне ковзання гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.
Сілер повинен відповідати наступним вимогам: 1. Після замішування повинен мати липку консистенцію, щоб після затвердіння забезпечувати хорошу адгезію до стінок каналу. 2. Герметично запечатувати канал. 3. Бути рентгеноконтрастним. 4. Не давати усадки в процесі затвердіння. 5. Чи не фарбувати тканини зуба. 6. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоча б не підтримувати ріст мікроорганізмів. 7. Повільно застигати. 8. Чи не розчинятися в тканинних рідинах. 9. Не дратувати періапікальні тканини. 10. Розчинятися в стандартних розчинниках при необхідності розпломбування каналу. 11. Не викликати імунних реакцій в періапікальних тканинах. 12. Не володіти мутагенним і канцерогенним ефектом.
Жоден з представлених на сучасному ринку силерів не може відповідати всім пропонованим до нього вимогам. В основному в якості силерів сьогодні застосовуються або натуральні кореневі цементи, або полімерні матеріали. Натуральні силери-Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) і т.д. – основою яких є окис цинку, розчиняються в тканинній рідині, що може призводити до порушення герметизму системи кореневого каналу. Крім того, вони мають невисоку адгезію до дентину і можуть викликати фарбування тканин зуба. У той же час полімерні силери – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) і ін. – в меншій мірі розчинні в тканинній рідині, не фарбують тканини зуба і мають кращу адгезію до дентину кореня.
До теперішнього часу питання, до якого рівня пломбувати кореневий канал, залишається відкритим. Ведуться запеклі дискусії, Чи повинна гутаперча не доходити до анатомічного апекса на 0.5 мм або зупинятися безпосередньо у нього. На сьогоднішній день безперечним є лише факт, що чим менше ми розширюємо апікальне звуження, тим краще якість обтурації, тим надійніше ізоляція тканин періодонта. Крім того, необхідно пам’ятати, що теорія активної заверхушечной терапії показала свою неспроможність. У сучасній ендодонтії не вітається виведення силера за верхівку кореня навіть при наявності запальних процесів в періодонті, хоча дослідження показали, що при виведенні невеликої кількості силера в періапікальні тканини не спостерігається будь-яких серйозних ускладнень після лікування.
Існують різні методики пломбування кореневих каналів гутаперчів: метод одного (центрального) штифта, латеральна конденсація, термомеханічна конденсація, пломбування кореневого каналу хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею, внутрішньоканальна гаряча вертикальна конденсація, термопластична ін’єкційна техніка і використання термафілів.
Пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею
Метод одного штифта
Цей метод полягає в тому, що після відповідної обробки каналу, що має на увазі надання йому конусності 4, 6 або 8%, на його стінки за допомогою паперового штифта наноситься сілер. Після цього в канал вводиться заздалегідь підібраний штифт, що має відповідну конусність і розмір кінчика. Штифт повинен щільно прилягати до стінок каналу. Деякі автори рекомендують вкорочувати кінчик штифта на 0.5 мм. за допомогою розігрітого інструменту штифт обрізається на рівні гирла і проводиться його конденсація у вертикальному напрямку.
Дана методика може бути хорошою альтернативою для лікарів, які віддають перевагу пломбувати канали монопастой, однак при цьому забезпечується лише заповнення просвіту магістрального каналу, а не тривимірна обтурація всієї системи кореневого каналу.
Методика латеральної конденсації холодної гутаперчі
Ця схема має на увазі під собою пломбування гутаперчевими штифтами з бічним притисненням кожного з штифтів до стінок каналу. Довгий час ця методика була «золотим стандартом», з яким порівнювалися всі інші техніки обтурації каналу.
Після висушування кореневого каналу за допомогою паперових штифтів його стінки обмазуються сілером. Потім в канал вводиться підібраний за розміром майстер-штифт, кінчик якого змочений в тому ж герметику. Потім за допомогою спредера конденсують майстер-штифт до стінок каналу, забезпечуючи достатній простір для введення додаткових штифтів. Щільність обтурації каналу залежить від глибини проникнення і форми спредера. За даними Chohayeb (1993) стандартизовані по ISO ручні спредери потрібно вводити в кореневий канал на відстань до 1 мм від кінчика гутаперчевого штифта, що покращує гомогенність і щільність пломбування. Після конденсації майстер-штифта до нього і стінок каналу конденсують Додаткові Штифти, кінчики яких також змочуються в герметику. Кожен наступний штифт входить в канал на меншу глибину. Латеральне ущільнення штифтів проводиться до гомогенного заповнення каналу, критерієм чого є неможливість ввести спредер в канал. Рекомендований час притиснення спредером штифтів до стінок каналів за даними різних авторів становить 15-30 секунд. Після цього виступаючі кінці гутаперчевих штифтів зрізають за допомогою розігрітого інструменту, і вертикальною конденсацією гутаперчі закривають гирло каналу.
На якість обтурації кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації холодної гутаперчі впливає безліч факторів. В першу чергу, це форма обробленого каналу. Кореневий канал повинен мати рівномірну конусність по всій довжині і апікальний уступ, що запобігає виведенню матеріалу за апекс при проведенні конденсації. Також велике значення має співвідношення гутаперчі і силера. Рекомендується наступне співвідношення: 95% гутаперчі, 5% сілера.
Багаторічне використання методики латеральної конденсації гутаперчі показало її високу клінічну ефективність, простоту застосування і надійність. Багато дослідників вказують на високу щільність заповнення кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації. Однак Інші автори демонструють, що при проведенні латеральної конденсації існує ризик поздовжнього перелому кореня через прикладених зусиль, особливо коли корінь ослаблений (наприклад, при надмірному розширенні каналів в тонких коренях). Крім того, при цій методиці не вдається домогтися однорідності матеріалу і заповнення гутаперчів бічних і апікальних відгалужень каналу, що може призводити до розвитку ускладнень з боку тканин періодонта – розвитку (або підтримці) запальної реакції, деструкції кісткової тканини.
Слід додати, що при роботі з холодною гутаперчею для адекватного запечатування гирла кореневого каналу бажано за допомогою розігрітого інструменту зрізати штифти на 2-3 мм глибше гирла каналу і заповнити решту розігрітої гутаперчею шляхом ін’єкційного її введення.
З метою удосконалення технологій пломбування кореневих каналів холодної гутаперчі пропонувалися різні методики, які в даний час становлять інтерес здебільшого лише з точки зору історії розвитку ендодонтії. До таких методик відносяться термомеханічна конденсація і пломбування хімічно розм’якшеної холодної гутаперчей.
Термомеханічна конденсація (або пломбування кореневих каналів обертовим конденсором)
Даний метод в даний час практично не використовується. При цій методиці інструмент, що має в своєму дизайні елементи H-файлу (але зі зворотним ходом різьблення) і каналонаповнювача, використовується для розм’якшення гутаперчі і просування її в апікальному напрямку. Цей інструмент носить назву конденсор або гутта-конденсор. Для розм’якшення гутаперчі і її конденсації інструмент повинен обертатися за годинниковою стрілкою зі швидкістю не менше 8000 об./ хв .
Стандартний гутаперчевий штифт повинен бути на 1-2 розміри більше останнього використаного для обробки каналу інструменту, тобто на 1-2 мм коротше робочої довжини. Контроль рівня пломбування гутаперчі забезпечується введенням інструменту, на 1.5 мм не доходячи до апікального звуження.
Недоліками методу є непередбачуваність рівня пломбування, високий ризик відламу інструменту в каналі, а також ймовірність утворення пустот в гутаперчі через її приклеювання до інструменту. Крім того, ця методика також не забезпечує надійної обтурації бічних розгалужень каналу.
Пломбування кореневих каналів хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею
Методики пломбування хімічно розм’якшеної холодної гутаперчей також носять назву»заглибних методів”. Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування гутаперчі. При обтурації гутаперчів, розм’якшеної розчинниками (хлороформ, деякі масла), сілер не застосовувався. Це вело до мікропросачиванию внаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння кореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких методик була дуже велика. Незважаючи на те, що пізніше при «заглибних» методах стали застосовуватися різні силери, ці техніки в даний час практично не використовуються через неможливість контролювати усадку і деформацію гутаперчі і якість обтурації каналу.
Пломбування кореневих каналів термопластифікованою (розігрітою) гутаперчею
Вертикальна конденсація
Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 р Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт (майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він встановлюється в каналі таким чином, щоб його кінчик не доходив до апікального звуження на 0.5–1 мм.
Техніка вертикальної конденсації складається з наступних етапів: 1. Розігрітим спредером видаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу. 2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча конденсується в каналі. 3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3-4 мм в середню частину гутаперчевого штифта і після його охолодження видаляється надлишок гутаперчі зі стінок. 4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену гутаперчу в апікальному напрямку. 5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи наступну порцію матеріалу. 6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію гутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій області. 7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта довжиною приблизно 3 мм, які розм’якшуються термічно і ущільнюються, поступово заповнюючи кореневий канал.
Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу (тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю гутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби.
До недоліків можна віднести складність методики і можливість виведення матеріалу за верхівку (хоча ризик цього при правильній обробці каналу і чіткому дотриманні техніки невеликий).
Техніка безперервної хвилі
Варіацією методики вертикальної конденсації є техніка “безперервної хвилі”, розроблена Buchanan. При проведенні обтурації за цією методикою використовується пристрій System B (SybronEndo / Analytic) і відповідні плаггери.
Методика складається з двох етапів. На першому етапі (“Downpack”) за допомогою розігрітого до 200°С плаггера встановлений в кореневому каналі майстер-штифт відповідного розміру і конусності зрізається в середній третині каналу і конденсується в апікальному напрямку. Таким чином забезпечується герметизація апікальної частини каналу.
На другому етапі (“Backfill”) в кореневий канал вводиться гутаперчевий штифт того ж розміру, і за допомогою плаггера System B, нагрітого до 100°С, зрізається і конденсується в апікальному напрямку, після чого в канал вводиться наступний штифт. Процедура повторюється до повного заповнення каналу.
Ця методика простіше у виконанні в порівнянні з технікою вертикальної конденсації. Основні побоювання викликало введення нагрітого до 200° С інструменту настільки близько до апексу. Однак дослідження показали, що такий короткий час впливу високої температури не може надавати шкідливого впливу на періапікальні тканини.
Термопластична ін’єкційна техніка має на увазі під собою введення в кореневий канал підігрітої до розплавленого стану гутаперчі під тиском за допомогою спеціального шприца. Найбільш популярною такою системою є Obtura II(Obtura Corp.).
Метод досить простий і зручний в застосуванні. Однак така ін’єкція забезпечує заповнення тільки основного каналу, а для заповнення бічних відгалужень і апікальної дельти вимагає додаткової гарячої конденсації в апікальному і латеральному напрямку. Крім того, нерідко при цій методиці кореневої канал заповнюється гутаперчей не до верхівки, що часто вимагає видалення введеної гутаперчі і повторного пломбування каналу, щоб уникнути розвитку ускладнень з боку періодонта.
Комбіновані методи
Багато авторів вказували на переваги комбінованого застосування методик вертикальної конденсації та ін’єкційного введення гутаперчі. Однак до недавнього часу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні існують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення розігрітій гутаперчі з використанням всього одного пристрою (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Єдиною такою системою, представленої на сьогоднішній день на російському ринку, є E&Q Plus.
Система E&Q Plus
Система “E&Q Plus” складається з блоку управління з цифровим відображенням температури підігріву гутаперчі, пістолета для ін’єкції гутаперчі і наконечника зі спеціальними насадками, що розігрівають гутаперчу в каналі.
Таким чином, “E&Q Plus” фактично об’єднує в собі системи» System B «і» Obtura II”, дозволяючи лікарю використовувати переваги обох. При цьому, обидві функціональні системи “E&Q Plus” (наконечник і пістолет) можуть використовуватися як окремо, так і спільно.
Методика роботи з системою “E&Q Plus” полягає в наступному: 1. Підбирається відповідний апікальний майстер-штифт. Він повинен мати ту ж конусність, що і відпрепарований кореневий канал і проходити на всю його довжину. 2. Кінчик штифта обрізається на 0.5 – 1 мм, щоб при ущільненні гутаперчі вона не виходила за верхівку каналу. 3. Штифт припасовується в кореневому каналі. 4. Підбираються відповідні плаггери, і їх довжина фіксується за допомогою силіконових стоперів. 5. Підбирається насадка “E&Q”, Яка на 5-7 мм не доходить до робочої довжини. Довжина входження насадки фіксується за допомогою стоппера. 6. Після висушування каналу і нанесення силера встановлюється майстер-штифт. 7. На наконечнику “E&Q” виставляється температура 250°С.Насадка вводиться в канал на відміряну довжину і активується, зрізуючи гутаперчу в коронкової частини. 8. Розігріта гутаперча конденсується за допомогою плаггера. 9. Процедура розігрівання і ущільнення гутаперчі повторюється до тих пір, поки не буде досягнута адекватна обтурація апікальної частини каналу.
Далі пломбування може проводитися або за допомогою гутаперчевих штифтів за методикою вертикальної конденсації, поступово заповнюючи середню і коронкову третини каналу, або шляхом порційного введення розігрітої гутаперчі за допомогою пістолета «E&Q» з подальшим ущільненням кожної порції за допомогою плаггера відповідного розміру.
Система “E&Q Plus” забезпечує швидку і передбачувану тривимірну обтурацію системи кореневого каналу. Вертикальна конденсація гутаперчі в апікальній частині дозволяє надійно запечатати її без виведення матеріалу за верхівку. Крім того, лікар завжди має можливість вибору методики пломбування для конкретної клінічної ситуації, і при цьому може використовувати різні методики обтурації навіть в різних каналах одного зуба.
Обтуратори “Термафіл” являють собою пластикові стрижні (носії) з нанесеною на них гутаперчей, що має запатентовану формулу. Для розігріву гутаперчі використовується спеціальна піч. Ідея обтураторів “Thermafil” належить W. B. Johnson.
Після підбору штифта, що виконується за допомогою спеціального інструменту – верифера, на стінки каналу в гирловий і середньої його третини за допомогою паперового штифта наноситься невелика кількості силера. Термафіл нагрівається протягом 15 секунд в спеціальній печі, вводиться в кореневий канал на необхідну довжину, після чого носій гутаперчі обрізається бором. При цьому гутаперча заповнює всі додаткові канали і апікальну дельту, забезпечуючи тривимірне пломбування всієї системи кореневого каналу.
Ця методика проста в застосуванні і надійна. Її ефективність, особливо в складних розгалужених системах кореневих каналів, на сьогоднішній день не підлягає сумніву. До недоліків даного методу можна віднести, мабуть, лише більш високу, в порівнянні з іншими методами, ймовірність заапікального виведення гутаперчі, особливо в кореневих каналах з несформованою верхівкою, великим діаметром апікального отвору або при активних заверхушечних процесах, що призводять до резорбції верхівки кореня.
Укладення
В даний час ведуться активні пошуки нових матеріалів для обтурації системи кореневого каналу. Основний акцент при цьому робиться на композиційні матеріали, до складу яких вводяться рентгеноконтрастні компоненти. До таких матеріалів відноситься Resilon (Resilon Research LLC). Resilon являє собою термопластичний наповнений полімер на основі полікапролактону, який використовується з композитними силерами подвійного затвердіння (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурації кореневого каналу з використанням матеріалу “Resilon «являє собою поєднання техніки» безперервної хвилі” і ін’єкційного введення розігрітого матеріалу.
Так як методика введення термопластичних композитів в кореневий канал ідентична при роботі з термопластифицированной гутаперчею, для лікаря, освоїв роботу з розігрітій гутаперчею, не складе особливих труднощів перейти на застосування таких матеріалів.
Однак все ж в найближчому майбутньому, швидше за все, не передбачається появи альтернативи гутаперче, здатної змагатися з нею по практичності, а також по співвідношенню ціни і якості одержуваного результату. Тому в найближчі роки гутаперча буде залишатися універсальним матеріалом для обтурації кореневих каналів при проведенні ендодонтичного лікування.
Матеріал надано ТОВ ” Медента»